Nevralgia postherpetică

Nevralgia postherpetică este o complicație și o consecință a infecției cu virusul herpetic, de care suferă între 6 și 10% din populație. Această nevralgie mai poartă  și denumirea de zona zoster dureroasă. De obicei, după o infecție cu varicela în copilărie, virusul varicelo-zosterian care cauzează problema, va rămâne în organism, în stare latentă, cantonat la nivelul nervilor/ganglionilor spinali. Zona zoster apare atunci când virusul se reactivează și provoacă o erupție dureroasa pe piele. Totuși, nu toata lumea care a avut varicelă, dezvoltă tardiv și zona zoster. Un studiu efectuat în Statele Unite, arăta că unu din cinci oameni vor face zona zoster la un moment dat. Apare mai frecvent la persoanele peste 50 de ani si la cele cu imunitate scăzută (din cauze variate precum: cancer, stres, hipovitaminoze, etc) [1].

Din punct de vedere al simptomelor, adesea nevralgia post herpetică este descrisă o senzație de arsură cu caracter constant, ca o senzație de înjunghiere, o durere ascuțită ca o străfulgerare, alodinie (senzație dureroasă la contact, în peste 90% dintre cazuri), o senzație dureroasă sau ca un șoc electric, o durere intermitentă cu caracter lancinant. Durerea poate persista de la luni până la câțiva ani și are un impact negativ asupra calității vieții, asupra activităților și asupra productivității.

Antidepresivele:

Revizii sistematice ale literaturii de specialitate arată că antidepresivele triciclice sunt eficiente în nevralgia post herpetică [2, 3], fiind mai eficiente decât  inhibitorii recaptării serotoninei [4, 5]. Nu a fost găsit niciun studiu referitor la eficacitatea inhibitorilor recaptării serotoninei și noradrenalinei în această patologie.

Antiepilepticele:

Gabapentina şi pregabalina au eficacitate stabilită în nevralgia post herpetică. Într-un studiu comparativ ulterior, nu s-a înregistrat nici o diferență dovedită între gabapentină şi nortriptilină [6, 4]. Gabapentina cu eliberare prelungită, a fost mai eficientă decât placebo într-un alt studiu [7]. O eficacitate bună a fost raportată într-un mic studiu, controlat  placebo și randomizat unde pentru acidul valproic au fost raportate rezultate bune doar pentru cei care au finalizat studiu [8].

Opioide:

Oxicodona, morfina, şi metadona s-au dovedit eficiente în nevralgia post herpetică [3] și au demonstrat un efecte similar sau mai bun, prin comparație cu antidepresivele triciclice. Totuși  se asociază cu întreruperi mai frecvente ale tratamentului din cauza efectelor adverse [4, 3]. Tratamentul cu tramadol în această patologie a înregistrat un rezultat negativ într-un studiu de clasă I [4].

Terapiile topice:

Plasturii cu lidocaină (5%) sunt eficienți. Aceasta observație se bazează pe cinci studii controlate randomizate de clasă I sau II efectuate la pacienții cu nevralgia post herpetică cu alodinie indusă prin atingere ușoară, dar acest câștig terapeutic este modest în comparație cu placebo, iar nivelul de evidență este mai scăzut decât pentru agenții sistemici [4, 9]. Cel mai mare studiu ce a inclus pacienți cu sau fără alodinie (cu design de înrolare bazat pe o populație în care efectul medicației poate fi rapid stabilit „enriched enrolment design” ) a fost negativ în ceea ce privește obiectivul primar („time-to-exit”), dar grupurile nu au fost echilibrate de la început și mulți pacienți s-au retras prematur din studiu [10]. Într-un  alt studiu similar, plasturii cu lidocaină au fost mai bine tolerați decât pregabalina [12]. Plasturii cu lidocaină sunt siguri, datorită absorbţiei sistemice scăzute și toleranței bune, aceștia pot avea efecte adverse locale (reacții cutanate ușoare) [10-13].

Studii controlate și randomizate au raportat beneficii pentru aplicarea topică de capsaicină 0.075% [4] dar datorită senzației de arsură a capsaicinei, designul dublu orb este posibil să fi fost compromis. O aplicare unică a unui plasture cu concentrație crescută (8%) de capsaicină pentru 60 de minute a fost mai eficientă decât a unui plasture cu o concentrație scăzută (0,04%) timp de 12 săptămâni [13]. Deși o analiză post hoc sugerează că designul în orb s-a respectat cu succes, pacienții randomizați în grupul în care s-au folosit plasturi cu concentrație crescută au necesitat mai multă medicație de salvare imediat după aplicare. Efectele adverse s-au datorat în principal reacțiilor locale legate de capsaicină (durere, eritem). Eficacitatea plasturilor cu capsaicină a fost demonstrată în alte două studii raportate într-o analiză sistematică [16].

Alte terapii:

Lorazepamul, antagoniștii NMDA și inhibitorii selectivi de Cox2 nu au demonstrat că produc ameliorarea durerii în nevralgia post herpetică [4,14].

O meta-analiză (ce a inclus 16 studii și a inclus peste 1750 participanți), folosind o analiza a riscului de tip Cochrane, a arătat că derivații de canabis și  canabinoizii (tetrahidrocannabinol și cannabidiol (10 studii), un canabinoid sintetic care imită tetrahidrocannabinolul (nabilonă-două studii), canabis pe bază de plante inhalate (două studii) și tetrahidrocannabinol derivat din plante (dronabinol) (două studii) versus placebo (15 analgezice – dihidrocodeină-un studiu)) au o eficacitate bună în această patologie dar riscul de bias al studiilor este moderat scăzut [1]. Calitatea studiilor a fost scăzută în două cazuri, moderată în 12 studii și ridicată în două studii. Nouă studii au prezentat un risc mare de bias pentru dimensiunea lor [1].

Concluzii:

Recomandăm gabapentina, antidepresivele triciclice sau pregabalina ca primă linie de tratament în nevralgia post herpetică. Lidocaina topică (cu nivel A de studii, are rezultate mai puțin concordante), are totuși tolerabilitatea excelentă și poate fi considerată prima linie de tratament la pacienții în vârstă (în special dacă ne gândim la efectele adverse ale medicației orale asupra sistemului nervos central). În asemenea situații ,se poate încerca o perioadă de probă de 2-4 săptămâni înaintea începerii altei terapii [10]. Opioidele puternice (au nivel de validitate a studiilor tip A) și cremele cu capsaicină sunt recomandate ca o a doua opțiune. Plasturii cu capsaicină sunt promițători (nivel A de evidență a studiilor), dar efectele pe termen lung nu sunt clarificate. Canabinoizii pot reprezenta o opțiune terapeutică validă, dar efectele lor secundare și dimensiunea efectului terapeutic trebuie determinate cu precizie.

Referințe selective:

1. Lukas R, Frank P, Winfried H, et al. Cannabis‐based medicines for chronic neuropathic pain in adults, Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar; 2018(3): CD012182.
2. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005454 (class I SR).
3. Hempenstall K, Nurmikko TI, Johnson RW, Aliern RP, Rice AS. Analgesic therapy în postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLOS Med 2005;2:e164 (class I SR).
4. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13:1153-69 (class I SR).
5. Rowbotham MC, Reisner LA, Davies PS, Fields HL. Treatment response în antidepressant-naive postherpetic neuralgia patients: double-blind, randomized trial. J Pain 2005;6:741-6 (class I).
6. Gilron I, Baley JM, Tu D, Holdern DR, Jackson AC, Houlden RL. Nortritpyline and gabapentin, alone and în combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet 2009;374: 1252-61.
7. Irving G, Jensen M, Cramer M, et al. Efficacy and tolerability of gastric-retentive gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia. Clin I Pain 2009;25:185-92 (class I).
8. Chandra K, Shafiq N, Pandhi P, Gupta S, Malhotra S. Gabapentin versus nortriptyline în post-herpetic neuralgia patients: a randomized, double-blind clinical trial-the GONIP Trial. Int I Clin Phartnacol Ther 2006;44:358-63 (class II).
9. Khaliq W, Alam S, Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007;(18):CD004846 (class I SR).
10. Binder A, Bruxelle J, Rogers P. Hans G, BOster I, Baron R. Topical 5% lidocaine (lignocaine) medicated plaster treatment for post-herpetic neuralgia. Clin Drug Investig 2009;29:393-408 (class II),
11. Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Stergelwald I, Serpell M. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin în post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Op 2009;27:1663-76 (class IV).
12. Hans G, Sabatowski R, Binder A, Boesl I, Rogers P, Baron R. Efficacy and tolerability of a 5% lidocaine medicated plaster for the topical treatment of post-herpetic neuralgia: results of a long-term study. Curr Med Res Opin 2009; 25:1295-305 (class IV).
13. Backonja M, Wallace MS, Blonsky ER, et al. NGX-4010, a high concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomised, double-blind study. Lancet Neurol 2009;7:1106-2 (class D.
14. Shackelford S, Rauck R, Quessy S, Blum D, Hodge R, Philipson R. A randomized, double-blind, placebo controlled trial of a selective COX2 inhibitor GW406381 în patients with postherpetic neuralgia. I Pain 2009;I0:65460 (class I).
15. Cruccu G, Truini A. Trigeminal neuralgia and orofacial pains. In: Pappagallo M. (ed.) The Neurological Basis of Pain, New York: McGraw Hill, 2005; pp. 401-14.
16. Noto C, Pappagallo M, Szallasi A. NGX-4010, a high-concentration capsaicin dermal patch for lasting relief of peripheral neuropathic pain. Curr Opin Investig Drugs 2009;10:702-10 (class I SR).